Situación actual de los pacientes oncológicos ante el COVID-19

La nueva comisión directiva de la Sociedad Argentina de Cancerología informa a sus asociados las consideraciones a tener en cuenta para la atención de pacientes oncológicos en el marco de la pandemia mundial de COVID-19. 

La pandemia por el virus SARSCoV-2 (1), que es causante de la enfermedad denominada COVID-19, se diferencia de la patología causada por otros coronavirus, como los que fueron responsables del Síndrome Respiratorio Agudo Severo, (SARS) y del Síndrome Respiratorio de Medio Oriente (MEDS). Esos dos síndromes causan la muerte de los pacientes por insuficiencia respiratoria. En cambio, la enfermedad COVID-19 puede producir la muerte a través de un fallo multiorgánico. 

En cuanto a los pacientes oncológicos, en un artículo publicado en Lancet Oncology, el Centro Nacional de Investigación Clínica para Enfermedades Respiratorias, junto con la Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China efectuó un estudio observacional (2) para monitorear los casos de COVID-19 en toda China, a partir de los datos obtenidos del corte el 31/1/20 y observó mayor riesgo de eventos graves en pacientes con cáncer, considerando estos eventos como el porcentaje de casos que ingresa a cuidados intensivos que requieren ventilación invasiva o muerte. 

En ese artículo, sobre 1590 casos, el 1% (18 pacientes) presentaba patología oncológica y se observaban eventos graves en un 39% de los pacientes oncológicos versus un 8% en los pacientes sin cáncer, (p=0.0003).
Dentro del grupo de pacientes oncológicos infectados, el 28% presentó cáncer de pulmón como el tipo más frecuente y del total de pacientes oncológicos, 4 pacientes de 16 (25%) habían recibido tratamiento quirúrgico o sistémico durante el último mes, 2 de ellos tuvieron un tratamiento incierto y el 75%, (12 casos), eran pacientes en seguimiento.  

El 75% de los pacientes que habían recibido tratamiento  de quimioterapia o cirugía en el último mes tuvo mayor riesgo de eventos clínicamente severos (3 de 4 pacientes), en relación al 43% de los que no lo recibieron (6 de 14 pacientes).
Estas probabilidades se confirmaron por regresión logística [OR] 5,34 (IC95% 1,80–16,18; p= 0,0026), después de ajustar para otros factores de riesgo, como edad, antecedentes de tabaquismo, y otras comorbilidades. 

En el trabajo mencionado, entre los pacientes con cáncer, la edad avanzada fue el único factor de riesgo de eventos graves (p = 0.072) y los pacientes con cáncer de pulmón no tuvieron una mayor probabilidad de eventos graves en comparación con pacientes con otros tipos de cáncer (20% vs el 62%, respectivamente).

Se utilizó un modelo de regresión de Cox para evaluar los riesgos dependientes del tiempo de desarrollar eventos severos y mostró que los pacientes con cáncer,  se deterioraron más rápidamente que aquellos sin cáncer, (el tiempo medio para eventos severos fue de 13 días, p < 0.0001). 

En este estudio, indican que los pacientes con cáncer podrían tener un mayor riesgo de COVID-19 que las personas sin cáncer y que los pacientes con cáncer tuvieron peores resultados con COVID-19. Lo que obliga a los médicos a estar más alerta ante un deterioro rápido en un paciente con cáncer.

Se proponen tres estrategias para pacientes con cáncer durante la pandemia de COVID-19 y en situaciones análogas de enfermedades infecciosas graves.    

Primero: Posposición intencional de quimioterapia adyuvante o cirugía electiva para cáncer estable en áreas endémicas. 

Segundo: Protección personal estricta para pacientes con cáncer o sobrevivientes.

Tercero: Vigilancia o tratamiento más intensivo para pacientes con cáncer infectados con SARS-CoV-2, en especial si son mayores o presentan otras comorbilidades.

Del análisis del trabajo (3) surge que la cohorte con COVID-19 tenía un porcentaje superior al de la población general, pero se debe entender que no resulta suficiente para vincular a estos pacientes con mayor riesgo de COVID-19. Para ello, sería de mayor utilidad la incidencia de COVID-19 en pacientes con cáncer. 
Asimismo, se le critica un tamaño muestral pequeño y heterogéneo en cuanto a los distintos tipos de cáncer, biología, evolución y estrategia terapéutica, lo cual entraña una gran contingencia y no resultaría representativa de la población oncológica

En el trabajo, la mitad de los pacientes con cáncer tuvieron un tiempo desde que se presentó la enfermedad mayor a 4 años, lo que permite pensar que una parte de los mismos podría estar clínicamente curada.  

La propensión a eventos graves en los pacientes con cáncer y COVID-19, se puede inferir como contradictoria en el terreno fisiopatológico, ya que la COVID-19 se relaciona con una potente acción inflamatoria, causal del daño, mientras que el paciente oncológico se asocia con cierta anergia inmunitaria.
Pero cuando revisamos el trabajo, notamos que hay una mayor tasa de tabaquismo en los pacientes oncológicos, lo que puede explicar tanto susceptibilidad como pronóstico.

El tabaquismo es la principal causa de EPOC, que se ha identificado como un factor de riesgo independiente en casos graves de COVID-19.

Por lo tanto, la evidencia actual sigue siendo insuficiente para explicar una asociación concluyente entre el cáncer y COVID-19.

RECOMENDACIONES ASCO (4)

No existiendo evidencia, las mismas se conformaron por extrapolación de otras enfermedades infecciosas, material de Pub Med y los aportes de los especialistas. 

CIRUGÍA: 
Se sugiere que las "cirugías electivas" se reprogramen si es posible, esta opinión es compartida por el ACS (Colegio Americano de Cirujanos). 
No obstante, se deberá valorar en cada caso el riesgo / beneficio de retrasarla 

TERAPIA INMUNOSUPRESORA: 
Actualmente no hay evidencia directa para apoyar el cambio o la suspensión de la quimioterapia o inmunoterapia en pacientes con cáncer, por lo que no se recomienda, como rutina, suspenderla. 
La relación riesgo/beneficio entre el perjuicio de retrasarla o suspenderla versus el  posible beneficio de prevenir o retrasar la infección por COVID-19, es muy incierto.
La toma de decisiones debe considerarse individualmente, contemplando el riesgo de recurrencia, el número de ciclos realizados y la tolerancia del paciente al tratamiento. 

Consideraciones prácticas:
-Para los pacientes en respuesta que reciben terapia de mantenimiento, se debería considerar suspender la quimioterapia.
-Rotar la quimioterapia IV a terapias orales permite disminuir las visitas a la institución. Esta posibilidad dependerá de la tolerancia, la respuesta obtenida, la posibilidad de control del cumplimiento. 
- Cuando el beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante es pequeño y existan opciones no inmunosupresoras válidas y disponibles, (p.ej: Hormonoterapia en cáncer de mama ER + en estadio temprano), el riesgo de infección con COVID-19 puede considerarse una buena causa  para inclinarse por dichas terapias. 
- Si la COVID-19 compromete el centro, dar descanso de quimioterapia por una quincena es una opción, mientras se organiza la infusión en otro centro o de ser factible, en el domicilio.
-Los factores de crecimiento y antibióticos profilácticos empleados en ciertos regímenes de quimioterapia, pueden ser potencialmente útiles para conservar la salud del paciente y disminuir las posibles complicaciones de COVID-19.

SCREENING Y SEGUIMIENTO
- Con la finalidad de preservar recursos del sistema de salud y reducir el contacto de los pacientes con las instalaciones de atención médica, se sugiere que las consultas de screening se pospongan por el momento. 
- Lo mismo debemos decir de los controles habituales de seguimiento en pacientes de bajo riesgo donde, salvo casos particulares, se sugiere reprogramarlos.

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE
- Los pacientes deben ser informados sobre los síntomas de COVID-19 y capacitados en el lavado de manos como así también de la necesidad de mantener el aislamiento social vigente.
- No se dispone de evidencia de requerimiento de barbijo en pacientes con cáncer. 
- En caso de presentar fiebre, tos u otros síntomas de infección, se debe realizar una evaluación según la práctica médica habitual, orientada al diagnóstico de COVID-19

Referencias
(1) Chen N , Zhou M  , Dong X , Qu J , Gong F , Han Y  , Qiu Y , Wang J , Liu Y , Wei Y , Xia J  , Yu T , Zhang X , Zhang L . Características epidemiológicas y clínicas de 99 casos de nueva neumonía por coronavirus 2019 en Wuhan, China: un estudio descriptivo. Lancet 2020 15 de febrero; 395 (10223): 507-513. doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30211-7. Epub 2020 30 de enero. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32007143

(2) Wenhua Liang,  Weijie Guan, Ruchong Chen,  Wei Wang, Jianfu Li, Ke Xu, et al. The Lancet Oncology (2020) Pacientes con cáncer en la infección por SARS-CoV-2: un análisis a nivel nacional en China Publicado: 14 de febrero de 2020 https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30096-6/fulltext

(3) Yang Xia, Rui Jin , Jing Zhao , Wen Li, Huahao Shen The Lancet Oncology. Riesgo de COVID-19 para pacientes con cáncer Publicado: 03 de marzo de 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30150-9

(4) Cuidado de individuos con cáncer durante COVID-19, ASCO,  https://www.asco.org/asco-coronavirus-information

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COMISIÓN DIRECTIVA ABRIL 2020 – ABRIL 2022

PRESIDENTE: Dr. Jorge Ramón Puyol
VICEPRESIDENTE: Dr. Marcelo Blanco Villalba                                                                      
SECRETARIO GENERAL: Dr. Daniel Rampa
SECRETARIO DE ACTAS: Dr. Guillermo Streich
TESORERO: Dr. Darío Niewiadomski

DIRECTOR DE PUBLICACIONES y DOCENCIA: Dr. Mario Félix Bruno
VOCALES TITULARES: 1ª Dra. Clelia Vico                                        
                                        2ª Dra. Luisa Rafailovici                                                                            
                                        3ª Dra. Isaac Fleischer 
                                        4ª Dra.  Marina Bramajo      

ORGANO de FISCALIZACIÓN: Dra. Liliana González – Dr. Darío Niewiadomski- Dra. Diana María Soledad Aguirre                                               

CAPÍTULOS:
Neurooncología: Dra. Alejandra Rabadán - Máximo Barros
Psicooncología y Cuidados Paliativos: Lic. Luisiana Onganía – Dra. Marina Bramajo  Dr. Jorge Dureaume
Prevención: Dra. Clelia Vico - Dr. Darío Niewiadomski                                                                
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Gestión Institucional: Dr. Juan Pablo Re - Darío Niewiadomski - Dr. Daniel Rampa - Dr. Marcelo Blanco Villalba
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Enfermería Oncológica: Lic. Constanza Celano – Enf. Sebastián Salinas – Enf. Myriam Parruppatto
Oncogeriatría: Dr. Daniel Rampa – Dra. Diana María Soledad Aguirre – Dr. Carlos Gustavo González Palacios
Gineco: Dra. Clelia Vico – Dra. Rosa María Garrido